Dokumentation und Leistungserfassung in der Pflege
Neben der Patientenversorgung ist auch die Dokumentation der Leistungen ein wichtiger Teil des Alltags auf Station.
Pflegedokumentation dient der bestmöglichen Darstellung eines Behandlungsverlaufs bei jedem einzelnen Patienten. Sie ist die Grundlage für eine individuelle, qualitätsorientierte Fallsteuerung sowie auch für die Erlössicherung. Als Nachweis für erfolgte Maßnahmen dient sie zudem der rechtlichen Absicherung aller Handlungen.
Eine Aufgabe der Dokumentations-Koordination ist die Überarbeitung und Aktualisierung der pflegerischen Dokumente. Ziel ist, durch einen interprofessionellen Austausch die Grundlagen für eine effiziente und aussagekräftige Dokumentation zu schaffen – unabhängig davon, ob sie digital oder in Papierform erfolgt.
Besonders bei pflegerisch hochaufwendigen Patienten aller Altersgruppen, Patienten mit diversen Begleiterkrankungen und einer verlängerten Verweildauer ist eine schlüssige Pflegedokumentation von zentraler Bedeutung. Sie dient nicht nur der Kommunikation innerhalb des Pflegeteams, sondern stellt auch eine Basis für den Austausch der verschiedenen Professionen dar, die am Therapieprozess beteiligt sind. Diese sind neben Pflegenden und ÄrztInnen auch PhysiotherapeutInnen, ErnährungsberaterInnen, PflegeexpertInnen, PsychotherapeutInnen und andere Berufsgruppen.
Aufgabenbereiche
- Überarbeitung und Optimierung der pflegerischen Dokumentation & Erarbeitung von Dokumentationshilfen
- Ansprechpartnerin für die Stationen zum Thema Pflegedokumentation & Leistungserfassung
- Unterstützung und Anleitung zur Dokumentation bei hochaufwendigem Pflegebedarf
- Begleitung von Digitalisierungs- und allgemeinen Umstellungsprozessen in der pflegerischen Dokumentation
- Leitung des Arbeitskreises der Dokumentationsbeauftragten
- Evaluation von Begehungen des Medizinischen Dienstes
- Fallbesprechungen mit anderen Pflegeexperten und ggf. auf den Stationen
- Schulung und Beratung von Pflegefachkräften und Auszubildenden in Koordination mit der Stabsstelle Pflegeentwicklung
- Informationsaustausch mit dem Medizincontrolling, der Fallkodierung und der IT-Abteilung
- Datensammlung, Auswertung und Statistik