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Kardiologie und konservative Intensivmedizin

Rhythmologie und Elektrophysiologie

Rhythmologie und Elektrophysiologie

Die Rhythmologie beschäftigt sich mit der Diagnostik und Behandlung von Herzrhythmusstörungen, die in unterschiedlichsten Formen vorkommen, sowie mit der Diagnostik und Behandlung von kurz-anhaltenden Bewusstlosigkeiten (Synkopen).

Teilweise liegen spezielle Herzerkrankungen zugrunde, vielfach treten solche Störungen aber auch bei strukturell normalem Herzen auf. Unterschieden werden Herzrhythmusstörungen, bei denen das Herz zu langsam schlägt (Bradykardien) und solche, bei denen das Herz zu schnell schlägt (Tachykardien). Eine dritte Form besteht in dem Auftreten von Extraschlägen (Extrasystolen), die in den normalen Herzrhythmus einfallen und zu einer Unregelmäßigkeit des Pulses führen können.

Herzrhythmussprechstunde

Im Rahmen der Herzrhythmussprechstunde erfolgt die Vorbesprechung des Vorgehens zur Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen unter Berücksichtigung von Vorbefunden und Symptomen. Dabei geht es zum einen um eine mögliche medikamentöse Therapie, z.B. mit speziellen Antiarrhythmika, aber auch um eine Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation.

Letztere ist in vielen Fällen die Therapie der ersten Wahl. Entsprechende Unterlagen sollten zu dem Vorstellungstermin vorliegen und können per Fax übermittelt werden. Wünschenswert wären:

  • EKGs, insbesondere Anfalls-EKGs
  • Berichte von Vorbefunden bzw. Vorbehandlungen
  • Aktueller Medikamentenplan

Diagnostik bei Herzrhythmusstörungen

Es gibt vreschiedene Möglichkeiten, eine Herzrhythmusstörung zu diagnostizieren. Man unterscheidet zwischen invasiven und nicht-invasiven Methoden.

Nichtinvasive Untersuchungsmethoden:

  • 12-Kanal-EKG,
  • Langzeit-EKG,
  • Belastungs-EKG,
  • Telemetrie (lückenlose Herzrhythmusüberwachung auf der Station)

Invasive Untersuchungsmethoden:

  • Medikamentöse Tests, z.B. Adenosin- oder Ajmalin-Test (12-Kanal-EKG unter Verabreichung herzrhythmuswirksamer Medikamente)
  • EPU (Elektrophysiologische Untersuchung): Hierbei werden im elektrophysiologischen Herzkatheterlabor dünne Elektrokatheter über die Leistenvenen in das Herz eingebracht. Diese ermöglichen EKG-Aufzeichnungen direkt aus unterschiedlichen Abschnitten des Herzens und so die Analyse der Herzrhythmusstörungen
  • Dreidimensionales Mapping: Mit einem modernen 3D-Mapping-System (NavX EnSite Precision, Fa. Abbott) können die Anatomie der jeweiligen Herzhöhlen räumlich dargestellt werden. Auf die so entstandene Oberfläche können die elektrischen Signale aus dem Herzen projiziert werden, was eine sehr genaue Analyse der jeweiligen Herzrhythmusstörung zulässt. Darüber hinaus können Katheterbewegungen im Herzen sichtbar gemacht werden, so dass die Anwendung von Röntgenstrahlen drastisch reduziert werden kann
  • Intrakardiale Echokardiographie: Eine dünne Ultraschallsonde, die ebenfalls über die Leistenvene eingeführt wird, überträgt Bilder direkt aus dem Herzen. Diese zusätzliche Bildgebung erhöht Qualität und Sicherheit der Prozedur und vermindert nochmals das Ausmaß der benötigten Röntgenstrahlung

Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Es gibt verschiedene Herzrhythmusstörungen. Die bekanntesten sind:

  • Vorhofflimmern: Beim Vorhofflimmern ist die Erregungsbildung und die Erregungsleitung in den Vorkammern des Herzens gestört, sodass eine Vielzahl ungeordneter elektrischer Impulse zu einem ganz unregelmäßigen und meist schnellen Puls führen
  • Typisches Vorhofflattern: Diese Rhythmusstörung ist gekennzeichnet durch eine kreisende Erregung im rechten Herzvorhof. Hier wird durch eine Verödungslinie zwischen der Trikuspidalklappe (Herzklappe zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Kammer) und der unteren Hohlvene (Blutzufluss aus der unteren Körperhälfte zum Herzen) eine Verödungslinie angelegt
  • Atypisches Vorhofflattern: Hier kommt es zu kreisenden Erregungen im rechten oder linken Vorhof, die auf anderen Veränderungen, meist bedingt durch Vorerkrankungen, beruhen. Hier wird mithilfe eines dreidimensionalen Mappingsystems der Erregungskreis sichtbar gemacht. Die kritische Stelle, z.B. eine Narbe nach einer abgelaufenen Entzündung oder nach operativen Eingriffen am Herzen, wird dann unter Anwendung der Radiofrequenzablation behandelt
  • AVNRT (AV-Knotenreentrytachykardie): Hierbei handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung, die zu plötzlich einsetzendem Herzrasen führt. Oft ist das Herz sonst gesund. Die Ursache ist eine kreisende Erregung im AV-Knoten, der Übergangsstelle der elektrischen Erregung von den Vorkammern zu den Kammern
  • Akzessorische Leitungsbahnen / WPW-Syndrome: Normalerweise gibt es am Herzen nur eine elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Kammern. Manchmal liegen jedoch weitere Verbindungen / „Bahnen“ vor, über die die Impulse zwischen Vorhöfen und Kammern leiten können. Hier kann es zu kreisenden Erregungen kommen, die ebenfalls zu plötzlich einsetzendem Herzrasen führen

Je nach Herzrhythmusstörung kommen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten in Frage.

  • Betablocker
  • Calciumkanalblocker
  • Spezielle Antiarrhythmika

Wie oben beschrieben, kann im elektrophysiologischen Herzkatheterlabor eine genaue Analyse der jeweiligen Herzrhythmusstörung durch Einbringen spezielle Elektrokatheter in das Herz durchgeführt werden. Meist wird in gleicher Sitzung ein sogenannter Mapping- oder Ablationskatheter in das Herz eingebracht. Mit diesem wird nun die kritische Stelle, die für die Herzrhythmusstörung verantwortlich ist, aufgesucht und verödet (abladiert). Dazu stehen unterschiedliche Ablationsverfahren zur Verfügung.

Hierbei wird über die Katheterspitze Radiofrequenzenergie abgegeben, was dazu führt, dass das Gewebe durch Hitzeeinwirkung verödet wird. Die krankhaften elektrischen Impulse können dann nicht mehr abgegeben oder weitergeleitet werden. Meist kommt zur genaueren Analyse ein dreidimensionales Mappingverfahren zum Einsatz.

Beim Vorhofflimmern ist die Erregungsbildung und die Erregungsleitung in den Vorkammern des Herzens gestört, sodass eine Vielzahl ungeordneter elektrischer Impulse zu einem ganz unregelmäßigen und meist schnellen Puls führen. Die Behandlung erfolgt, indem die Pulmonalvenen, die das sauerstoff-angereicherte Blut aus der Lunge in den linken Herzvorhof bringen, von dem Vorhof elektrisch isoliert werden (Pulmonalvenenisolation). So können die krankhaften elektrischen Impulse aus der Wand der Pulmonalvenen nicht mehr auf das Herz übertreten und Vorhofflimmern auslösen.

Die Verödung von Herzgewebe kann auch durch die Anwendung von Kälte erfolgen.

Sie gleichen den zu langsamen Herzschlag aus. Meist wird eine Elektrode in die rechte Herzvorkammer (Vorhof) und eine in die rechte Herzkammer (Ventrikel) eingebracht. Über die Elektroden kann der Herzschrittmacher die Aktivität des Herzens überwachen und im Falle eines zu langsamen Herzschlags Impulse Abgeben, damit das Herz ausreichend schnell schlägt.

Sie werden zur Behandlung eines lebensbedrohlich zu schnellen Herzschlags eingesetzt und können so bei entsprechend gefährdeten Patienten den Plötzlichen Herztod vermeiden. Meist ist hierbei nur eine Elektrode erforderlich, die im rechten Ventrikel verankert wird. Im Falle eines lebensbedrohlich zu schnellen Herzschlags kann das Gerät automatisch elektrische Impulse abgeben, die den Herzrhythmus wieder normalisieren.

Sie kommen bei bestimmten Patienten mit schwerer Einschränkung der Pumpkraft des linken Herzens und verzögerter Erregungsleitung (Schenkelblock) zum Einsatz. Diese speziellen Herzschrittmacher sorgen dafür, dass die Herzkammern wieder synchron (also gleichzeitig und geordnet) schlagen. Eine Elektrode wird in den rechten Vorhof gelegt, eine weitere in den rechten Ventrikel und die Dritte wird über eine Herzkranzvene zum linken Ventrikel geführt. So können beide Herzkammern gleichzeitig stimuliert. Es gibt zwei Arten von CRT-Geräten: CRT-Schrittmacher (CRT-P) und CRT-Defibrillatoren (CRT-D). Beide koordinieren die Pumpaktion des Herzen und geben die Stimulationstherapie zur Resynchronisation der Herzkammern ab. CRT-D Geräte können zusätzlich auch lebensbedrohlich zu schnelle Herzrhythmen behandeln.

Sie dienen ausschließlich der Überwachung des Herzrhythmus und speichern automatisch einen zu langsamen oder zu schnellen Herzschlag. Bei einigen Patienten gelingt es nicht, die verspürten Herzrhythmusstörung auf konventionelle Art, beispielsweise im Ruhe-EKG, im Langzeit-EKG oder in der telemetrischen Herzrhythmusüberwachung, aufzuzeichnen. Eine mögliche Alternative sind implantierbare Rhythmusrekorder, die als Eventrecorder, beziehungsweise „Implantierbare Looprecorder“ (ILR) bezeichnet werden. Derartige Geräte können bis zu drei Jahre den Herzrhythmus eines Patienten beobachten, Herzrhythmusstörungen erkennen und diese abspeichern. Neben der automatischen Erkennung kann der Patient die EKG-Aufzeichnung auch selbst aktivieren – zum Beispiel nach einem Ohnmachtsanfall oder bei verspürten Herzunregelmäßigkeiten (Palpitationen). Die Operation zur Einsetzung eine ILR, erfolgt ebenfalls in örtlicher Betäubung und dauert lediglich 15 Minuten, da keine Elektroden zum Herzen gelegt werden müssen.

Zahlreiche Herzschrittmacher und Defibrillatoren ermöglichen heute bereits eine telemedizinische Übertragung von Daten. Diese werden über eine gesicherte Datenverbindung an eine Internetplattform des Herstellers gesendet. Auf diese Plattform können wir in der Klinik zugreifen und so kritische Herzrhythmusereignisse oder beispielsweise eine bevorstehende Batterieermüdung frühzeitig erkennen. Ggf. werden die Patienten zur Anpassung der Therapie zeitgerecht einbestellt bevor es zu Symptomen kommt.

Operativer Eingriff

Implantierbare Geräte wie Herzschrittmacher, Implantierbare Defibrillatoren (ICD), Resynchronisationssysteme (CRT) und Implantierbare Event- oder Loop-Recorder (ILR) dienen der Überwachung und Behandlung des Herzrhythmus bei zu langsamer oder zu schneller Herzschlagfolge. Sie sind von einer Hülle aus dem Edelmetall Titan umgeben und werden über bis zu drei Elektroden mit dem Herzen verbunden.

Das Einsetzen eines Herzschrittmachers oder ICDs ist ein kleiner operativer Eingriff, der in den meisten Fällen unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird. Unterhalb des Schlüsselbeins wird ein kleiner Hautschnitt gesetzt. Unter Röntgenkontrolle werden die Elektroden über eine Vene bis in das Herz gebracht und dort mit einer kleinen Schraube fixiert. Danach werden die Elektroden an den Herzschrittmacher angeschlossen und zum Schluss wird der Herzschrittmacher in eine kleine Tasche, die unter der Haut angelegt wird, eingelegt. Die Haut über dem Herzschrittmacher wird dann durch eine Naht, meist mit selbstauflösenden Fäden, verschlossen. Die meisten Patienten können das Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden wieder verlassen. Die Weiterbehandlung erfolgt dann in der Herzschrittmacherambulanz.

Die Batterien moderner Geräte halten bis weit über 10 Jahre (in Abhängigkeit von Gerätetyp und individuellem Stromverbrauch), bevor sie gewechselt werden müssen. Sie sind fester Bestandteil des Herzschrittmachers, sodass im Falle der Batterieermüdung in einer kleinen Operation das gesamte Aggregat ausgetauscht wird. Der Hautschnitt wird über der alten Narbe gesetzt. Die Elektroden werden in dem Rahmen getestet und an das neue Gerät angeschlossen. Die Elektroden werden nur ausgetauscht, wenn sie defekt sind.

Schrittmacherambulanz

Hier erfolgt die Indikationsstellung zur Implantation von Herzschrittmachern, Defibrillatoren (ICD), Geräten zur kardialen Resynchronisation (CRT), ILR (Implantierbare Looprecorder) sowie die Nachsorge nach Implantation.

Jährlich werden über 3000 Kontrollen durchgeführt. Dazu zählen die Kontrollen kurz nach der Operation, Kontrollen von aus anderen Gründen stationär behandelten Patienten sowie ambulante Nachsorgen.

Die erste Kontrolle nach der Implantation erfolgt innerhalb der ersten 3 Monate, anschließend in der Regel alle 6-12 Monate (in Abhängigkeit vom SM-Typ und Einzelfall) durchgeführt.

Im Rahmen einer Schrittmacher- oder ICD-Kontrolle werden grundsätzlich die Stimulationsparameter (Schwelle der Reizbeantwortung), die Wahrnehmungsfunktion und der Batteriezustand geprüft. Darüber hinaus werden gespeicherte Herzrhythmus-Episoden analysiert. Wenn erforderlich, wird die Schrittmacherprogrammierung an den aktuellen Erfordernissen des Patienten angepasst. Manchmal, insbesondere bei CRT-Kontrollen, sind weitere Untersuchungen, z.B. mittels Herzultraschall (Echokardiographie) erforderlich.