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Patienteninformationen zur Adenomatosis Polyposis (FAP)

Patienteninformationen Juvenile Polyposis

Was ist Familiäre Adenomatosis Polyposis (FAP)?

FAP ist eine vererbte Erkrankung, die hauptsächlich den Dickdarm betrifft (auch Kolon und Rektum genannt). Patienten mit FAP entwickeln viele Polypen in ihrem Dickdarm, die wie kleine halbrunde Erbsen, Stecknadelköpfe oder auch kirschgroß auf einem kleinen Stiel aussehen. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Polypen, wobei diese spezielle Art Polypen Adenome genannt werden (daher "Adenomatosis" in FAP). Ein Adenom kann sich mit der Zeit in ein Karzinom (Krebs) umwandeln. Aus diesem Grund ist es so wichtig, alle Menschen zu untersuchen, die das Risiko tragen, FAP zu entwickeln.

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Seit wann ist FAP bekannt, die medizinische Entwicklung eines Krankheitsbildes?

(medizinische Fachbegriffe absichtlich belassen)

Polypöse Veränderungen des Gastrointestinaltrakts werden 1721 erstmals dokumentiert (Menzel 1721). Luschka beschreibt 1861 polypöse Veränderungen der Kolonschleimhaut, die am ehesten einer adenomatösen Polyposis entsprechen könnten (Luschka 1861). Die erste akurate Beschreibung des pathologischen Befunds geht auf Virchow zurück (Virchow 1863). 1881 wird eine weitere sichere Mitteilung über eine adenomatöse Polyposis des Kolons veröffentlicht (Sklifasowski 1881). Frühzeitig wird die Karzinomentwicklung bei Polyposis beschrieben (Huser 1895). Den ersten Hinweis auf eine familiäre Krankheit gibt Cripps durch die Diagnose der Polyposis coli bei einem Geschwisterpaar (Cripps 1882). Das familiäre Vorkommen der Polyposis coli wird von Smith und Handford betont, sie beschreiben auch die frühe maligne Entartung der Krankheit (Smith 1887, Handford 1890). Die Vererbbarkeit der Adenome mit nachfolgender maligner Entartung wird 1925 publiziert (Lockhart-Mummery 1925). Die dominante Vererbbarkeit ist 1927 erkannt worden (Cockayne 1927). Weitere Publikationen über größere Familienstammbäume stützen diese Ergebnisse (Dukes 1930, Lockhart-Mummery 1939, McKenney 1939, Guptill 1947, Schaffer 1952). Extrakolische Manifestationen bei Polyposis-Patienten werden bereits 1912 beschrieben, jedoch ohne dass diesem Umstand mehr Bedeutung zugemessen wird (Devic 1912). Mehrere Fallbeschreibungen extrakolischer Manifestationen werden noch publiziert (Cabot 1935, Miller 1937, Fitzgerald 1943), bis Gardner mehrere extrakolische Manifestationen (Weichteiltumoren, Epidermoidzysten, Fibrome, Osteome) bei Polyposis coli zur Entität verbindet (Gardner 1950, 1952, 1953). Die Entwicklung periampullärer Karzinome als Teil des Gardner-Syndroms wird erstmals 1967 vermutet (Cabot 1935, MacDonald 1967, Jones 1977). Die zuletzt gefundene Auffälligkeit bei FAP-Patienten ist die CHRPE, die kongenitale Hyperpigmentierung des Retinapigmentepithels (Blair 1980, Lewis 1984, Traboulsi 1987, Berk 1988).

Das defekte Gen (Erbanlage), welches FAP verursacht, liegt auf Chromosom Nummer 5.

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Wie entsteht FAP?

FAP ist eine genetische Veranlagung, das heißt, sie wird in diesem speziellen Fall durch einen einzelnen Gendefekt verursacht. Das FAP Gen ist eines von vielen Tausend Genen auf unseren Chromosomen (die gesamte Erbanlage), die für unser physisches Erscheinungsbild verantwortlich sind (unsere Haar- und Augenfarbe, die Form unserer Nase, unsere Blutgruppe, die Anzahl von Fingern und Zehen etc.). Gene tragen die notwendigen Informationen, um unsere Merkmale als chemischen Code in Form von DNS (Desoxyribonukleinsäure) festzulegen. Manchmal kommt es zu Fehlern im DNS-Code, sodass Gene falsche Informationen tragen. FAP tritt auf, wenn das genetische Rezept nicht stimmt.

Man stelle sich zum Beispiel das Wort "Kanne" vor. Wenn jedoch beim Schreiben dieses Wortes statt des Buchstaben "K" der Buchstabe "W" verwendet wird, so würde daraus Wanne werden. Es ist nur eine kleine Veränderung, das Ergebnis ist jedoch sehr unterschiedlich.

Wenn das FAP-Gen die richtigen Informationen beinhaltet, so wird das Kolon vor der Entwicklung von Polypen geschützt. Bei defektem FAP-Gen (mit falschen Informationen) geht der schützende Effekt verloren und das Kolon entwickelt viele Polypen.

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Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit FAP zu erben?

FAP wird normalerweise durch Eltern mit dieser Erkrankung vererbt. Jedes Kind einer Person mit FAP, egal ob Junge oder Mädchen, hat eine 50-prozentige Wahrscheinlichkeit, das verursachende Gen zu erben. Eine 50-prozentige Wahrscheinlichkeit ist wie Kopf oder Zahl beim Münzenwerfen. Dieser Erbgang wird als autosomal dominant bezeichnet.

Wenn eine Person das defekte Gen nicht geerbt hat, so ist das Risiko, FAP auf die nachfolgenden Kinder dieser Person zu vererben, nicht erhöht.

Es kann auch vorkommen, dass eine Person betroffen ist, obwohl beide Elternteile normale Chromosomen Nummer 5 haben. Das erklärt sich dadurch, dass es gelegentlich bei der Übertragung der Erbinformation von Eltern zum Kind zu Fehlern in der DNS kommen kann.

In einem solchen Fall, sollten sich weitere Untersuchungen, auch der Eltern und Geschwister, anschließen. Die Kinder eines "neuen" Patienten mit FAP haben eine 50-prozentige Wahrscheinlichkeit das defekte Gen zu erben.

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Wie kann ich wissen ob ich FAP habe?

Möglicherweise gar nicht. Es kann vorkommen, dass in frühen Stadien keine Symptome vorhanden sind. Da eine frühe Diagnosestellung einen so gravierenden Unterschied für FAP-Patienten bedeutet, sollte niemand, der glaubt, ein erhöhtes Erkrankungsrisiko zu haben, warten bis Symptome auftreten, sondern zu seinem Hausarzt gehen, der ihn zu einem Polyposis-Zentrum weiterleiten sollte.

Es gibt zwei Möglichkeiten zu bestimmen, ob eine Person FAP hat:.

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DNS-Analyse

Es gibt sehr viele äußerst komplexe molekulargenetische Entwicklungen auf diesem Gebiet.

Seit 1989 bekannt wurde, dass das für FAP verantwortliche Gen auf Chromosom 5 liegt, ist es möglich, aus einer Blutprobe DNS zu gewinnen und auf das defekte Gen hin zu untersuchen.

Der Gendefekt unterscheidet sich je nach Familie, sodass es notwendig ist, in jeder Familie den genauen Ort des Gendefektes zu bestimmen. Sobald dieser gefunden wird, können andere Familienmitglieder auf diesen Gendefekt hin untersucht werden. Dieser Test ist an vielen Familien schwer durchzuführen und funktioniert gelegentlich nicht bei jedem, z. B. dann, wenn ein noch unbekannter Gendefekt auf dem Chromosom 5 gesucht wird. Vor der Blutentnahme und DNS-Untersuchung, wird dem Patienten eine genetische Beratung angeboten. Unsere Klinik arbeitet mit dem Institut für Humangenetik der Universität Bonn zusammen (Adresse am Ende).

Nehmen Sie an, es wird ein Fehler an einem Eisenbahnzug vermutet, und es ist bekannt, dass einer der Bolzen eventuell unter einem Radlager fehlt, auf der linken Seite im fünfzehnten Wagen. Ein Ingenieur könnte Ihnen in kurzer Zeit mitteilen, ob dieser Fehler besteht. Umgesetzt auf FAP heißt das: Die Genuntersuchung einer Person aus einer Familie, bei der der Ort des Gendefektes schon bekannt ist, ähnelt dieser Überprüfung. Aber gesetzt den Fall, niemand kennt den Ort des Defektes im Zug, dann müssten alle Wagen des Zuges untersucht werden. So ähnlich verhält es sich, wenn der Ort eines Gendefektes in einer Familie noch nicht bekannt ist.

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Darmuntersuchung (Koloskopie)

Der Arzt wird Ihnen Fragen zu Ihrer Gesundheit stellen, Ihren Bauch abtasten und nach einem Aufklärungsgespräch eine Spiegelung mindestens der ersten 70 cm des Dickdarms durchführen, besser ist jedoch die vollständige Dickdarmspiegelung, da die Vorbereitung gleich ist. Eine Spiegelung besteht darin, ein kleines biegsames Teleskop durch Ihren After zu führen, um zu sehen, ob Polypen vorhanden sind. Einige finden die Untersuchung ein wenig peinlich und unangenehm. Die Untersuchung wird in der Regel mit einer kurz wirkenden Betäubung durchgeführt, bei Kindern in jedem Fall in Narkose, um die unangenehme Untersuchung nicht in das Bewusstsein der Kinder zu rufen.

Polypen können bei Personen mit unterschiedlichem Alter auftreten, bei Kindern sind sie selten, bei Jugendlichen treten sie meist in der Pubertät auf.

Falls keine Polypen während einer Untersuchung gefunden werden, sollte diese Person jedoch an Screening-Programmen teilnehmen. Falls während der Untersuchung Polypen gefunden werden, so werden Proben (Biopsie genannt) entnommen. Dieses ist nicht schmerzhaft und normalerweise nicht spürbar. Die Gewebeprobe wird zur Analyse in ein Labor (Pathologie) geschickt, um festzustellen, ob es sich um ein Adenom handelt.

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Der Gastrointestinaltrakt

Der Darmtrakt wird in drei Abschnitte unterteilt:

Der Abbildung können Sie entnehmen, dass der Dickdarm selbst in drei Untereinheiten unterteilt wird, das Kolon, das Rektum und der Anus. Die Hauptfunktion des Kolons besteht darin, Flüssigkeit aufzunehmen. Die Überreste werden in das Rektum weitergeleitet, das wie eine Vorratskammer fungiert, bevor diese Abfallprodukte (Faeces) bei dem Stuhlgang über den After ausgeleitet werden.

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Wie wird FAP behandelt?

Es sind zu viele Polypen vorhanden, um alle bei einer Dickdarm-Spiegelung zu entfernen. Daher ist das Risiko zu groß, dass sich durch verbleibende Polypen eventuell später unbemerkt ein Dickdarmkrebs entwickelt. Aus medizinischer Sicht ist deshalb die Dickdarmentfernung sinnvoll, da sie die zu untersuchende Fläche des Dickdarms mit dem dazugehörigen Risiko, Polypen zu übersehen drastisch verringert. Es werden zurzeit drei Operationsmethoden angewandt:

1. Kolektomie mit ileorektaler Anastomose (IRA)
Dieses Operationsverfahren beinhaltet die totale Entfernung des Kolons. Das Ende des Dünndarmes (das Ileum) wird dann mit dem oberen Teil des Rektums verbunden (anastomosiert).

In der Regel wird ein 10–12 tägiger stationärer Aufenthalt notwendig. Die meisten Patienten können innerhalb von ca. 6 Wochen zu ihrem normalen Leben zurückkehren. Anstrengungen wie schweres Heben sollte für etwa 3 Monate vermieden werden. Später gehen die meisten dieser Patienten 3- oder 4-mal am Tag zur Toilette. Der Stuhl ist möglicherweise weicher als vorher. Falls die Stuhlfrequenz noch zunimmt, kann die Einnahme von Loperamid-Tabletten (z. B. Imodium) hilfreich sein. Diese Tabletten verlangsamen die Darmtätigkeit, führen jedoch nicht zu einer Abhängigkeit.

Leben nach der Operation
Manche stellen fest, dass sie einige Nahrungsmittel nicht vertragen. Diese sollten am besten vermieden werden. Andere wiederum essen was und wann immer sie wollen. Es ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich, jedoch werden Fruchtsäfte, würziges Essen, rohes Gemüse und Obst oft als nicht verträgliche Nahrungsmittel genannt. Jeder muss für sich selbst herausfinden, was er verträgt.

Kontrolluntersuchungen nach der Operation
Patienten nach Kolektomie mit ileorektaler Anastomose haben nach wie vor ihren Mastdarm (Rektum). Es ist daher möglich, dass sich auf dieser Schleimhaut weiterhin Polypen im Mastdarm entwickeln. Daher ist es wichtig, das Rektum regelmäßig untersuchen zu lassen. Diese Kontrollen werden alle 3 Monate ambulant und ohne große Vorbereitung durchgeführt.

2. Totale Proktokolektomie und permanente Ileostomie

Leben nach der Operation

Nachuntersuchung nach der Operation

3. Kontinenzerhaltende Proktokolektomie, Mukosektomie und ileoanaler Pouch

Diese Operation beinhaltet die Entfernung des Dickdarms und des Rektums, wobei der Anus belassen wird. Ein künstliches Rektum, genannt Pouch, wird aus dem unteren Ende des Dünndarms (Ileum) aus zwei Darmschlingen gebildet. Der Pouch wird so mit dem After verbunden, dass die Darmtätigkeit ganz normal kontrolliert werden kann. Der Pouch sammelt den Stuhl bis die Person zur Toilette geht. Üblicherweise wird diese Operation in zwei Stufen durchgeführt.

Stufe 1:

Der Dickdarm und das Rektum werden entfernt, der Pouch geformt und mit dem Anus verbunden. Da die Operation recht kompliziert ist, ist es meistens besser, dem neuen Pouch Zeit zur Erholung zu geben, wärend er heilt. Das wird gewährleistet, indem ein vorübergehender Dünndarmseitenausgang (loop-Ileostoma) oberhalb des Pouch geschaffen wird. Demzufolge muss der Stuhl in einem außerhalb des Körpers getragenen Beutel aufgefangen werden. Dieser Beutel muss in entsprechenden Zeitabständen geleert werden. Die durchschnittliche Liegezeit im Krankenhaus nach dieser Operation beträgt ungefähr 12–20 Tage. Leichte Tätigkeiten können nach etwa vier bis sechs Wochen ausgeführt werden.

Stufe 2:

Nachdem der Pouch mindestens 6 Wochen heilen konnte, wird die Ileostomie in einer zweiten Operation verschlossen, sodass der Stuhl wieder über den normalen Weg ausgeschieden werden kann. Der Krankenhausaufenthalt nach dieser Operation wird mit ca. sieben Tagen kürzer sein.

Leben nach der Operation
Anfänglich setzen die meisten Patienten sehr weichen Stuhl ab. Einige Zeit nach der Operation haben die überwiegende Zahl der Patienten vier- bis sechsmal pro Tag Stuhlgang. Der Stuhl selbst hat dann eine Beschaffenheit wie Haferschleim. Es wird kein Problem darstellen, den Stuhldrang für eine Weile zu kontrollieren. Wenige Menschen müssen auch nachts zur Toilette gehen, einige wenige fühlen sich sicherer, wenn sie eine Vorlage tragen für den Fall eines ungewollten Stuhlabgangs. Viele Patienten werden herausfinden, dass sie bestimmte Nahrungsmittel nicht mehr vertragen. Faserreiche Nahrungsmittel wie Orangen sollten besser von vornherein vermieden werden, da sie zu einer Verstopfung des Dünndarms führen können. Wenn die Stuhlgänge zu häufig werden sollten, dann muss die Diät verändert oder Tabletten wie Loperamid (z. B. Imodium) eingenommen werden. Diese Tabletten verlangsamen die Darmtätigkeit, machen aber nicht süchtig.

Nachuntersuchung nach der Operation
Einige Zeit nach der Operation ist es üblich, sich in jährlichen Abständen ambulant vorzustellen.

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Können auch andere Organe von FAP betroffen sein?

FAP ist ein Krankheitsbild, welches sich vorwiegend im Dickdarm ausprägt und wegen der möglichen bösartigen Entwicklung der Polypen bei noch jüngeren Patienten so wichtig zu behandeln ist. Das heißt, der Dickdarm ist das hauptsächliche Risikopotenzial. Es gibt aber noch eine Reihe anderer bekannter Ausprägungsmerkmale der FAP, die nicht auf den Dickdarm begrenzt sind (extrakolisch). Hierzu gehören gutartige Talgzysten vorwiegend im Kopf-Hals-Bereich; gutartige Knochengeschwülste z. B. am Kopf und Kiefer und den großen Knochen von Arm und Bein; gutartige Weichteilgeschwülste der Haut; Bindegewebsgeschwülste vorwiegend in der Muskulatur am Bauch, aber auch im Bauchraum (Desmoide); dunkle Flecken auf der Netzhaut der Augen (Bärentatzenphänomen, CHRPE), dies beeinflusst nicht das Sehvermögen. Die CHRPE gilt auch als ein relativ sicheres Erkennungszeichen der FAP bei Kindern; Polypen in Magen und Zwölffingerdarm. Es gibt noch eine Reihe weiterer seltenerer Phänomene. Überwachungspflichtig sind in jedem Fall die Desmoide, da sie größer werden können und gerade im Bauchraum Probleme machen können. Auch die Zwölffingerdarmpolypen können in einer bestimmten Region des Zwölffingerdarms problematisch werden (Papille) und bei drohender bösartiger Veränderung Anlass für eine erneute Operation geben. FAP-Patienten mit Polypen in diesem Bereich werden regelmäßig untersucht werden müssen (Endoskopie).

Auch die Patienten mit Desmoiden müssen regelmäßig kontrolliert werden, um eine Größenveränderung feststellen zu können.

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Gibt es weitere medizinische Entwicklungen bei FAP um das Polypenwachstum aufhalten zu können?

Ja, und die Klinik für Chirurgie am KH Herford mischt hier ganz vorne mit. Dieser medizinische Forschungsbereich heißt Chemoprävention, die Verhinderung oder Rückbildung von Polypenwachstum mittels chemischer Mittel, in der Regel mit Medikamenten, deren Wirkung schon lange bekannt ist und die für andere Krankheiten (z. B. Rheuma) schon im Handel erhältlich sind (rezeptpflichtig). Medikamente, die in diesem Zusammenhang genannt werden sind Sulindac, Acetylsalicylsäure, Rofecoxib, Celecoxib (um nur einige zu nennen). Erfahrungen mit diesen Medikamenten sind seit 1984 bekannt und nehmen in den vergangenen Jahren wegen der interessanten Ergebnisse und der klinischen Anwendbarkeit stark zu. Alle diese Medikamente werden in streng geprüften Untersuchungen ausgegeben und sollten nicht mal eben verschrieben werden. Auskünfte zu diesen Medikamenten und über die Eignung zur Studienteilnahme etc. gibt es bei Prof. Winde im Rahmen eines ausführlichen ärztlichen Gesprächs.

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Das Polyposis Register des Klinikums Herford

Leitung: Prof. Dr. med. Günther Winde

Klinik für Chirurgie
(Allgemein-, Thorax- und Visceralchirurgie)
Schwarzenmoorstraße 70
32049 Herford

Unser Polyposisregister arbeitet international mit der nachfolgenden Spezialistengruppe zusammen, wobei Herford im wissenschaftlichen Beirat der Gruppe vertreten ist.

InSiGHT-International Society of Gastrointestinal Hereditary Tumours
The Polyposis Registry
St. Mark's Hospital
Northwick Park
Watford Road, Harrow
Middlesex HA1 3UJ
Direktor Prof. R. K. S. Phillips

Institut für Humangenetik der Universität Bonn
(Prof. Propping)
Oberärztin Frau Dr. Friedl
Wilhelmstraße 31
53111 Bonn

Dieses Gebiet umfasst speziellere, oft komplexe Operationen an den Organen des Verdauungstraktes.

 

Juvenile Polyposis

Nur 1–2 Prozent aller Kinder haben juvenile Polypen, von dieser kleinen Gruppe von Patienten haben ca. ein Drittel mehr als 10 Polypen, die dann als juvenile Polyposis mit autosomal dominantem Erbgang und hoher Penetranz der Krankheit beschrieben wird (

Krebsrisiko

Das Risiko zur Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms liegt bei mindestens 9 Prozent

Screening

Die Screening Untersuchungen sollten wie beim PJS erfolgen, wobei besonderer Wert auf die Kolondiagnostik gelegt werden muss, dafür können die Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts und des Dünndarms prolongiert durchgeführt werden. Die genetische Mutationsanalyse ist noch nicht vollständig geklärt, es scheint aber äußerst wahrscheinlich, dass der Genlokus 10q22–24 ursächlich mit der juvenilen Polyposis verbunden ist.

 

Chirurgische Therapie

Juvenile Polypen müssen in jedem Fall endoskopisch, sofern möglich, entfernt werden. Sind sehr viele Polypen auf einem Kolonsegment vorhanden oder im Kolon langstreckig verteilt, so kommt die Kolonsegmentresektion oder auch die subtotale Kolektomie in Betracht.

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